«Реанимируем» кожу: составление программы для первичного пациента

Когда пациент зрелого возраста впервые попадает к начинающему врачу-косметологу, специалист нередко начинает с агрессивных процедур с целью получения быстрых и выраженных результатов. Такой подход может привести к тому, что кожа пациента будет восстанавливаться слишком долго и с высокими рисками осложнений. На основе клинического случая мы бы хотели рассказать, как безопасно «реанимировать» кожу. Но прежде сформулируем основные правила работы с первичными пациентами:

• Выбор препарата и терапии должен соответствовать состоянию кожи «здесь и сейчас».
• Агрессивные процедуры требуют подготовки.
• Больше — не значит лучше.

Пациентка 57 лет (рис. 1) впервые обратилась к врачу-косметологу с жалобой на состояние кожи. Она хотела убрать пигментацию, снизить количество и глубину морщин, сделать кожу более увлажненной. Из анамнеза: отсутствие адекватного домашнего ухода, длительная и частая инсоляция (работа на даче), активное курение (около пачки сигарет в день).

ПРОВОЦИРУЮЩИЕ СТАРЕНИЕ ФАКТОРЫ

Одним из самых активных факторов старения является солнечная инсоляция. Длительное и частое воздействие ультрафиолетовых лучей типа А и В приводит к активизации матричных металлопротеиназ (MMP) и белка AP-1, снижающего синтез проколняющие факторы. Пример оптимального для данной задачи средства — крем с легкой текстурой UV Expert Moisturizer SPF 50+.

---

Комбинированный (химический и физический) фильтр в составе UV Expert Moisturizer SPF 50+ (MЕSALTERA by Dr. Mikhaylova, Lab. THOSCANE, Россия) гарантирует защиту в широком спектре, обеспечивая максимальное время безопасного пребывания на солнце для всех фототипов кожи. Благодаря увлажняющему комплексу AcquaCell, обладает пролонгированным действием, быстро впитывается, без липкого эффекта. Восстанавливающий компонент Bacocalmine™ PH снимает раздражение и покраснение, укрепляет капилляры и обладает мощным антиоксидантным действием. Объединение свойств ухода и защиты от солнца в одном средстве позволяет уменьшить число косметических средств, к которым пациент, ранее не ухаживавший за кожей, не привык.

---

Отдельно хочется отметить пагубную привычку пациентки — курение, которое негативно сказывается на качестве кожи: она становится тусклой и безжизненной, углубляются морщины, снижается тургор и эластичность. Почему так происходит? Ответ кроется в воздействии на микроциркуляторное русло: из-за курения формируется хронический спазм артериол и венул, дополняемый дисфункцией и утолщением эндотелия с последующим снижением диаметра сосудов [7].

Наша кожа — это огромный орган, нуждающийся в активном кровоснабжении. Микроциркуляторное русло дермы и эпидермиса имеет ряд особенностей. В первую очередь, эпидермис не имеет собственных сосудов, все необходимые нутриенты он получает за счет диффузии из дермы. Во-вторых, сосуды кожи чрезвычайно узкого диаметра (табл. 1). Исходя из этого, даже минимальные изменения в состоянии микроциркуляторной системы могут привести к значительным последствиям.

Кожа с хроническим нарушениме микроциркуляции требует особого подхода к терапии:

1. Перед стимуляцией фибробластов необходимо обеспечить им оптимальную физиологическую среду межклеточного матрикса, восстановить антиоксидантную защиту и нормализовать микроциркуляцию.
2. Первой процедурой нежелательно назначать агрессивные воздействия и активную стимуляцию (срединные пилинги, аблятивные лазерные шлифовки кожи и т. п.). Длительное «голодание» фибробластов приведет к сниженному ответу с их стороны и затяжному восстановлению после процедуры без достаточного клинического результата.
3. На начальном этапе инъекций следует использовать препараты с физиологической концентрацией гиалуроновой кислоты, чтобы не усугубить ишемизацию. Кроме того, механизм действия данных препаратов основан на прямой стимуляции активности фибробластов [8].

На основе патогенетического подхода был составлен курс процедур для «реанимации» кожи пациентки. Он состоял из пяти процедур с постепенно нарастающей интенсивностью воздействия. Сначала была проведена биоревитализация высокомолекулярной нативной гиалуроновой кислотой, далее следовал этап с применением биорепарантов на основе твердофазно-модифицированной высокомолекулярной гиалуроновой кислоты. И на завершающей стадии была назначена СО₂-лазерная шлифовка лица (рис. 2). Для предотвращения нежелательных явлений кожу следует подготовить антиоксидантами и депигментирующими препаратами, снижающими активность меланоцитов.

---

Отличительной особенностью HYALUFORM® Hydro booster является равномерное молекулярно-массовое распределение гиалуроновой кислоты. Это обеспечивает равномерность его биологических эффектов.

---

I ЭТАП

Начинаем с биоревитализации препаратом HYALUFORM® Hydro booster (Laboratory THOSCANE, Россия) 1,5 мл. В его составе — нестабилизированная высокомолекулярная (2 млн Да) гиалуроновая кислота в концентрации 1% (10 мг/мл).

Препарат является оптимальным для первой процедуры у данной категории пациентов, что обусловлено следующими его свойствами:

• физиологическая концентрация гиалуроновой кислоты в межклеточном матриксе дермы не превышает 10 мг/мл [1]. Инъекции препарата, содержащего 1% нативной гиалуроновой кислоты, создают оптимальную среду для клеточных структур и гидратации кожи.
• именно нативная форма высокомолекулярной гиалуроновой кислоты обеспечивает физиологическую стимуляцию фибробластов за счет воздействия на клеточные рецепторы CD44 и RHAMM [2]. Благодаря мягкой стимуляции клеточных структур и созданию благоприятных условий для фибробластов, она оказывает ранозаживляющее действие, что так необходимо поврежденной и обезвоженной коже. В доказательство этого эффекта в 2014 году Marcio Fronza и соавторы провели исследование [3], в котором было зафиксировано ранозаживляющее действие высокомолекулярной нативной гиалуроновой кислоты на раневую поверхность кожи кролика (рис. 3).

Уже через несколько дней после процедуры пациентка ощутила, что ее кожа стала увлажненной, более приятной на ощупь, она выглядела отдохнувшей. Именно такой результат мы можем обещать нашим пациентам после инъекций нативной гиалуроновой кислоты.

II ЭТАП

Далее был проведен курс инъекций HYALREPAIR®–04 Bioreparant (Laboratory THOSCANE, Россия) 1,5 мл. Это модифицированная твердофазным методом высокомолекулярная (3 млн Да) гиалуроновая кислота 14 мг/мл витамином С, глутатионом и цистеином. Суммарно было проведено три процедуры с интервалом 3 недели.

Основаниями для выбора препарата послужили:

• выраженные признаки фотостарения кожи;
• множественные пигментные пятна;
• стрессовая кожа, отсутствие антиоксидантной защиты;
• подготовка к процедуре аппаратной стимуляции (фракционная аблятивная СО₂-лазерная шлифовка кожи).

Благодаря особому запатентованному методу твердофазной модификации, при постепенной биодеградации в тканях гиалуроновая кислота вместе с присоединенными к ней витамином С, глутатионом и цистеином продолжительное время находятся в непосредственной близости от фибробластов, что позволяет им утилизировать биологически активные вещества. Учитывая анамнез пациента и состояние кожи, нам необходимо насытить ее антиоксидантами. Глутатион — это трипептид, который определяет свободно-радикальную защиту клетки и усиливает действие других антиоксидантов. Он обладает депигментирующим действием путем ингибирования тирозиназы и повышает общие защитные свойства кожи.

Витамин С также один из самых сильных неспеци- фических антиоксидантов. Является кофактором в синтезе волокон коллагена, что сыграет важную роль в ремоделировании матрикса дермы. Необ- ходимость данного витамина в коже подтверждает его высокая концентрация в эпидермисе и дерме, которая, согласно исследованиям, может превосхо- дить его содержание в жизненно важных органах (печень, сердечная мышца, головной мозг) [4]. Кро- ме того, многочисленные исследования указывают на противовоспалительную активность витами- на С [5]. Последующая обработка аблятивным лазе- ром создаст контролируемое воспаление, что может стимулировать меланогенез. Витамин С в совокуп- ности с депигментирующим действием глутатиона и получить красивый, ровный тон кожи.

---

СО лазер 10600 нм (Energist FRx, Великобритания) разработан компанией Energist Group — основным поставщиком комплектующих частей для ведущих разработчиков и производителей медицинских лазеров в Европе и США.

---

III ЭТАП

Через две недели после завершения курса HYALREPAIR®–04 Bioreparant была проведена процедура аблятивной лазерной шлифовки с использование СО₂-лазера 10 600 нм (Energist FRx).

Механизм действия СО-лазера основан на мгновенном выпаривании молекул воды в тканях, что создает контролируемую травму на заданной глубине. Использование фракционной насадки позволяет чередовать участки поврежденной и интактной кожи (рис. 4). Такой механизм действия позволяет глубже и эффективнее воздействовать на ткани, но при этом значительно снижает длительность постпроцедурной реабилитации и риск образования рубцовой ткани [11].

Воздействие СО-лазера позволяет разрушить патологический коллаген, скопившийся в дерме, и стимулировать образование его новых, молодых волокон, тем самым улучшая качество кожи [9]. После термической лазерной абляции процесс ремоделирования межклеточного матрикса дермы продолжается в течение трех недель [10]. Соответственно, окончательный результат в виде снижения выраженности морщин и улучшения тонуса и тургора кожи пациент увидит после полного заживления и восстановления тканей.

За счет прямого разрушения клеток происходит удаление патологического пигмента из эпидермиса и дермы, а на его месте образуется кожа ровного, физиологического оттенка. Дополнительное применение активных веществ с противовоспалительными и ранозаживляющими свойствами на этапе подготовки облегчает реабилитацию и делает ее значительно короче.

Известно, что эффективность процедуры лазерной шлифовки и выраженность реализуемых эффектов омоложения напрямую зависят от интенсивности воздействия. Благодаря предварительной подготовке препаратами HYALUFORM® Hydro booster и HYALREPAIR®–04 Bioreparant мы смогли провести процедуру СО₂-лазерной шлифовки на высоких па- раметрах энергии, безопасно и с последующей комфортной реабилитацией.

После процедуры СО-лазерной шлифовки лица пациенту рекомендовано:

• отказаться от посещений водных и разогревающих мероприятий (бани, сауны, бассейн и т. д.);
• 5–6 раз в день использовать восстанавливающий бальзам Triphalan balm (Medic Control Peel, Lab. THOSCANE, Россия). Как можно дольше сохранять образовавшиеся корочки, предупреждая их преждевременное отхождение;
• применять фотопротекцию перед выходом на улицу (в данном случае пациентка использовала UV Expert Moisturizer SPF 50+);
• не проводить какие-либо косметические процедуры на лице до полного заживления;
• не пользоваться декоративной косметикой на весь период восстановления.

На время реабилитационного периода пациенту был назначен Thriphalan бальзам. Благодаря плотной основе и наличию активных компонентов — масла ши, жожоба и таману, рапсового и кокосового масла, экстракта ромашки и календулы, бальзам наилучшим образом подходит для реабилитации после проведения аблятивной лазерной шлифовки или процедуры химического пилинга и до момента завершения реабилитационного периода.

В реабилитационном периоде острого воспалительного процесса, сопровождающегося образованиям корок, необходимо применять именно плотные мазевые формы наружных препаратов. Масляная основа смягчает края корки, что позволяет сохранить ее на коже до момента окончательного заживления раневой поверхности [12]. Часто специалисты недооценивают важность этого момента и назначают «легкие» и «более комфортные» кремы на водной основе, способствующие мацерации кожи, преждевременному отхождению корок и тем самым обнажению незажившей раневой поверхности. Назначение профессиональных постпроцедурных препаратов является залогом быстрой и безопасной реабилитации.

РЕЗУЛЬТАТ КУРСА ПРОЦЕДУР

Результат общего курса процедур через три недели после проведения аблятивной лазерной СО-шлифовки кожи представлен на рис. 5.

Пациентка отметила ком- фортную реабилитацию после каждого этапа. Благодаря правильной подготовке кожи и назначенному уходу, постпроцедурный период после СО-лазерной шлифовки не вызывал негативных ощущений. Одна корка была случайно удалена раньше времени в области крыла носа с правой стороны, что повлекло образование раневой поверхности, повторяющей контуры травмы. Для ее скорейшего заживления и предупреждения поствоспалительной гиперпигментации было рекомендовано продолжать наносить на травмированную область бальзам Thriphalan.

После курса терапии заметно значительное уменьшение числа и интенсивности пигментных пятен, кожа стала ровного, «живого» оттенка с естественным блеском. Кроме того, мы добились снижения глубины дермальных заломов и складок кожи. Кожа стала более упругой, значительно улучшился тонус и тургор. Пациентка в полной мере довольна результатом и выразила сожаление, что не обратилась к косметологу раньше.

Назначить первый курс для неподготовленной кожи пациента — чрезвычайно важная и ответственная задача для косметолога. Необходимо правильно оценить ресурсы кожи и ее возможности к восстановлению. Ведь на основе данной терапии пациент сформирует свое представление об эффективности и безопасности косметологии. Позитивный опыт станет началом длительного сотрудничества со специалистом для поддержания эффекта и улучшения внешнего вида с помощью разнообразных процедур омоложения.

Список литературы вы найдете в электронной
версии журнала.