Применение обогащённой тромбоцитами плазмы: прошлое, настоящее и будущее. Повышение эффективности метода — усиленная PRP-терапия

Существует несколько классификаций аутоплазмотерапии, основанных на содержании элементов крови, а также плотности используемого препарата — от жидкости до геля [6]. В эстетической медицине классификация построена в зависимости от состава и концентрации активных компонентов в препарате.

Выделяют следующие варианты:

• бедная тромбоцитами плазма (PPP — platelet-poor plasma), где основным активным компонентом служит собственно плазма, содержащиеся в ней белки, ионы и микроэлементы. Присутствующие в тромбоцитах факторы роста представлены в незначительном для омолаживающего эффекта количестве;
• плазма, обогащённая тромбоцитами (PRP — platelet-rich plasma), в которой в качестве активных компонентов выступают вышеперечисленные вещества и содержащиеся в тромбоцитах факторы роста в необходимом количестве;
• усиленная PRP, где к плазме и тромбоцитарным факторам роста добавлены вспомогательные активные компоненты.

Цель данной статьи — не только разобраться в тео ретических основах, но также рассмотреть плазмотерапию с практической точки зрения и ответить на два вопроса:

• имеют ли значение количество и тип действующих компонентов с точки зрения эффективности и показаний к применению методики?
• можно ли определить, достаточно ли активных компонентов содержится в препарате, изготовленном из крови пациента?

Начнём с базисного раздела — PPP-терапии, или, как её чаще всего называют, плазмотерапии. В основе приготовления к процедуре лежит пошаговый процесс [7]:

• забор крови пациента;
• отделение плазмы от форменных элементов крови, в частности эритроцитов и лейкоцитов, с помощью центрифугирования;
• инъекция полученной плазмы в терапевтическую зону (в косметологии — кожа).

Распределение на форменные элементы крови и плазму во время центрифугирования происходит за счёт разной плотности элементов. Её показатели относительно каждого элемента представлены на рис. 1.

Внешний вид полученной плазмы, готовой для последующей инъекции, представлен на рис. 2. Полученный раствор по плотности, цвету, прозрачности и консистенции внешне не отличается от PRP-продукта. Таким образом, анализируя пробирку только визуально, мы не можем дифференцировать полученный PRP-препарат от PPP.

Эффективность плазмотерапии в омоложении и ремоделировании кожи не имеет собственной широкой доказательной базы; метод чаще применяется для сравнения с PRP-терапией, уступая по результатам.

Первое определение именно PRP-терапии, а не просто плазмотерапии, появилось в 1970 году и включало рассмотрение применения плазмы с концентрацией тромбоцитов выше, чем в исходной периферической крови. Первоначально PRP использовалась в качестве продукта для переливания крови с целью лечения пациентов с тромбоцитопенией [2]. Параллельно развивалась теория о том, что PRP-терапия способна стимулировать синтез новых волокон фибрина, содействовать заживлению ран и ремоделированию тканей [15], что послужило толчком к применению данного метода в эстетической медицине.

Уже позже, в 90-х годах ХХ века, аутоплазмотерапия получила признание в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и регенеративной медицине благодаря стимуляции заживления тканей [21]. Также PRP-терапию применяют в спортивной, регенераторной и ортопедической медицине для противовоспалительного и иммуномодулирующего воздействия [16]. Прочные позиции заняла она и в дерматологии, а также эстетической медицине [14].

Важное отличие PRP от PPP заключается в увеличении относительного числа тромбоцитов в полученном материале. Благодаря современным технологиям, оптимальным параметрам центрифугирования и забора материала в PRP-препарате концентрация тромбоцитов на 300 – 700 % (в 4 – 8 раз) превышает исходное значение в периферической крови (рис. 3) [20]. Процесс приготовления препарата для инъекций проходит те же самые этапы, что и в случае PPP, но уже с подобранными параметрами центрифугирования, пробирками и техникой забора PRP из пробирки.

Однако активным действующим началом в PRP-терапии служат не тромбоциты как таковые, а содержащиеся в их гранулах тромбоцитарные факторы роста. В живых (недегранулированных) тромбоцитах их множество: эндотелий сосудистой стенки (VEGF), фибробласты (FGF), эпидермальные клетки (EGF), гепатоцитарный (HGF), инсулиноподобные (IGF-1, IGF-2), трансформирующий фактор роста (TGF) и т. д. [1].

Эти факторы роста регулируют большинство клеточных процессов, проходящих в тканях человека. В эпидермисе и дерме они участвуют в процессах миграции, пролиферации, дифференциации, клеточной адгезии фибробластов и кератиноцитов [8]. Это стимулирует синтез новых волокон коллагена, ремоделирование межклеточного матрикса, уплотнение эпидермиса и дермы, синтез собственной (эндогенной) гиалуроновой кислоты, что в совокупности способствует внешнему омоложению кожи. Кроме того, сосудистые факторы роста влияют на местную систему микроциркуляции: образуются новые капилляры дермы, улучшается перфузия клеток кожи [3, 18].

Благодаря наличию в PRP в разы большего количества факторов роста её возможности в омоложении кожи значительно превосходят PPP-терапию. Так, Kim и Je проводили сравнительное исследование изменения пролиферативных возможностей фибробластов и синтеза коллагена I типа под действием PRP- и PPP-терапии (рис. 4). Они подтвердили важность концентрации тромбоцитарных факторов роста для повышения активности фибробластов с последующим ремоделированием дермы [11].

В ряде исследований отмечено, что воздействие тромбоцитов имеет дозозависимый характер. Чем выше концентрация тромбоцитов, тем больше, в частности, содержание трансформирующего фактора роста β (TGF-β), модулирующего активность фибробластов (рис. 5) [10]. Это дополнительно подтверждает положение о важности числа и концентрации активных компонентов в препаратах для процедур эстетической медицины.

Среди эстетических показаний к PRP-терапии наиболее часто выделяют снижение тургора и тонуса кожи. Цель инъекций — уплотнение матрикса дермы, а также стимуляция пролиферации фибробластов и кератиноцитов, за счёт чего кожа будет выглядеть более упругой, улучшатся показатели микро- и макрорельефа, снизится число и глубина морщин [17]. Кроме того, из-за иммуномодулирующего действия и выраженной стимуляции регенераторных процессов PRP-терапия применяется на этапе подготовки к агрессивным процедурам (например, лазерной аблятивной шлифовке кожи, SMAS-лифтингу и фракционному игольчатому RF-лифтингу) или в сочетании с ними [13].

Многочисленные исследования показывают высокую эффективность PRP-терапии в лечении андрогенетической алопеции. Предположительно эффект реализуется за счёт стимулирования клеточной пролиферации и повышения васкуляризации волосяного фолликула [9]. Однако стоит отметить, что лишь в 53 % исследований проводили подсчёт количества тромбоцитов и было показано повышение их концентрации в PRP-препарате [12].

Но является ли PRP-терапия идеальной процедурой, способной решить все эстетические проблемы кожи? Ведь в таком случае у каждого пациента при себе всегда был бы идеальный препарат, не требующий дополнительных активных компонентов. Кроме того, большинство пациентов обращаются к врачу-косметологу с целью решения таких проблем, как сухость (дегидратация) и повышенная чувствительность кожи, птоз мягких тканей лица и шеи, воспалительные элементы, застойные пятна, а также смешанная гиперпигментация. Данные эстетические проблемы уже выходят за рамки стандартных показаний к PRP-терапии.

Усугубляет ситуацию то, что, к сожалению, в реальной практике далеко не каждый пациент готов перед процедурой сдать необходимые анализы (общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализы на вирусы гепатитов и ВИЧ). Из-за этого нельзя гарантировать, что даже при правильном приготовлении и использовании пробирок с разделительным гелем будет получена необходимая для PRP-терапии концентрация тромбоцитарной взвеси. Ведь такие технические аспекты, как метод забора крови, скорость центрифугирования, наличие разделительного геля, выбор оптимальной иглы для забора тромбоцитарной взвеси, не могут гарантировать достаточного исходного числа тромбоцитов в забранной крови.

Также за PRP-терапией может обратиться пациент с выявленной или скрытой железодефицитной анемией. В таком случае, забирая большой объём плазмы, мы можем непреднамеренно усугубить его состояние.

Соответственно, для выполнения процедуры желательно использовать минимальные объёмы крови, что снижает её эффективность.

Вернёмся к исходному определению PRP-терапии, где чётко сказано об изменении относительного количества тромбоцитов, а не абсолютного. Если у пациента на момент проведения процедуры снижено абсолютное число тромбоцитов, то мы не можем получить должного числа тромбоцитарных факторов роста даже при использовании больших объёмов плазмы.

Таким образом, из-за отсутствия в кабинете косметолога технической возможности подсчёта числа тромбоцитов нельзя со 100 %-ной уверенностью утверждать, что мы проводим PRP-, а не PPP-терапию. И высокие показатели стимуляции фибробластов, кератиноцитов и синтеза эндогенной гиалуроновой кислоты будут под вопросом.

Гарантировать реализацию ожидаемых и дополнительных эффектов может использование усиленной PRP-терапии, что достигается за счёт новых биологически активных компонентов.

Усиленная PRP-терапия предполагает добавление к стандартной PRP-терапии безопасных и, что самое главное, сочетаемых активных веществ. Требования к компонентам:

• подтверждённая исследованиями безопасность совместного применения с PRP;
• собственные механизмы реализации эффекта омоложения (особенно актуально в случае применения по факту PPP-препарата);
• антиоксидантное и противовоспалительное действие для нивелирования воздействия клеточного «мусора»;
• дополнительные эффекты улучшения эстетических показателей кожи (расширение показаний по сравнению со стандартной PRP-терапией).

УСИЛЕННАЯ PRP-ТЕРАПИЯ НА ОСНОВЕ HYALREPAIR® PRP MATRIX GEL

В Международном научно-исследовательском центре инновационных технологий (АНО «МНИЦИТ МАРТИНЕКС», Россия) разработана уникальная методика усиленной PRP-терапии на основе HYALREPAIR® PRP Matrix Gel (Lab. THOSCANE, Россия). Добавляемым комплексом выступает высокомолекулярная (3 млн Да) гиалуроновая кислота фармакопейного класса с присоединёнными к ней с помощью технологии твердофазной модификации витамином С, трипептидом глутатионом и цистеином.

Безопасность комбинации PRP и высокомолекулярной гиалуроновой кислоты доказана в многочисленных исследованиях.

К примеру, Wei-Hong Chen и соавт. провели масштабное исследование, в котором не только подтвердили безопасность сочетанного применения PRP и высокомолекулярной гиалуроновой кислоты, но сравнили регенераторную эффективность каждого препарата по отдельности и при совместном использовании.

Было подтверждено, что сочетанное воздействия PRP и гиалуроновой кислоты значительно усиливает регенераторное воздействие, подавляет воспалительную реакцию и стимулирует синтез соединительной ткани (рис. 6) [4].

Эффективность усиленной PRP-терапии повреждённых тканей (рис. 7) проявляется снижением концентрации провоспалительных клеток. Поскольку в HYALREPAIR® PRP Matrix Gel содержатся присоединённые антиоксиданты и иммуномодуляторы глутатион и цистеин, то метод будет ещё действеннее в эстетической медицине при лечении чувствительной кожи, склонной к эритеме и появлению воспалительных элементов.

Для подтверждения эффективности сочетания PRP и гиалуроновой кислоты не только в коррекции микро- и макрорельефа кожи, но также в терапии гиперпигментации было выполнено клиническое исследование. Оно проводилось с декабря 2012 г. по ноябрь 2015 г. и включало 94 пациентов с различной выраженностью эстетических недостатков.

Средний возраст пациента составил 53 года (±5,6 года). Оценивалась эффективность процедуры во время проведения лечения, а также стойкость эффекта спустя полгода после него.

Эффективность лечения оценивали с помощью опросника, в котором пациенты отмечали: 0 — отсутствие улучшения, 1 — лёгкое улучшение, 2 — умеренное улучшение, 3 — выраженное улучшение эстетических показателей кожи.

Пациентов разделили на группы в соответствии с числом процедур усиленной PRP-терапии, интервал между процедурами составлял 3 – 4 недели. Максимальный эффект улучшения текстуры кожи был выявлен после 5 – 7-й процедуры (рис. 8) [19]. При этом максимальный эффект депигментации, оцениваемый в 3 балла, был зафиксирован значительно раньше, после третьей процедуры. Это подтверждает предположение, что усиленная PRP-терапия не только увеличивает эффекты процедур, основанных на введении плазмы крови, но и добавляет новые возможности коррекции эстетических недостатков кожи (рис. 9).

Выраженные депигментирующие свойства HYALREPAIR® PRP Matrix Gel обусловлены наличием в его составе трипептида глутатиона и витамина С. Сочетание с PRP позволяет снизить продукцию меланина меланоцитами, а в случае пигментации поствоспалительного характера — «развернуть» её в сторону продукции светлого феомеланина [5].

Дополнительное преимущество процедуры HYALREPAIR® PRP Matrix Gel как усиленной PRP-терапии — система двухступенчатой безопасности, исключающая клеточные примеси. Она основана, во-первых, на повторном центрифугировании — если косметолог случайно забрал эритроциты и лейкоциты в рабочую плазму, то они осядут на стенке второй пробирки и не попадут в препарат.

Во-вторых, высокая антиоксидантная и противовоспалительная активность биологически активных веществ (гиалуроновая кислота, витамин С, глутатион и цистеин) нейтрализует повреждения, вызванные остаточными медиаторами воспаления и клеточным «мусором», присутствующим в пробирке даже после двухэтапного центрифугирования. Стоит отметить, что в привычной нам PPP- и PRP-терапии этот недостаток никак не компенсируется.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Омоложение кожи с помощью инъекции плазмы крови пациента — процедура с доказанной эффективностью. Но её результативность и список показаний в значительной степени варьируются в зависимости от содержания жизнеспособных тромбоцитов, а также дополнительных биологически активных компонентов.

Многочисленные научные исследования показали, что увеличение количества активных компонентов положительно влияет на эффективность основанной на использовании плазмы терапии. С повышением концентрации тромбоцитарных факторов роста повышается доказанная эффективность PRP-терапии по сравнению с PPP. Кроме того, добавление высокомолекулярной гиалуроновой кислоты с твердофазной модификацией витамином С, глутатионом и цистеином, во-первых, расширяет спектр показаний к терапии, во-вторых, позволяет улучшить эстетические показатели кожи независимо от полученной основы — PPP или PRP.

При проведении процедуры, основанной на введении препарата плазмы крови пациента, нет возможности гарантировать необходимое повышение концентрации тромбоцитов и, соответственно, тромбоцитарных факторов роста в препарате. Эта проблема базируется на двух моментах: первый — косметологические кабинеты не имеют оборудования, позволяющего посчитать тромбоциты в плазме. Второй — не каждый пациент готов сдать все необходимые анализы перед процедурой, из-за чего существует риск исходной недостаточности тромбоцитов.

Применение усиленной PRP-терапии, в частности, HYALREPAIR® PRP Matrix Gel, гарантирует получение ожидаемого результата даже в случае невысокого содержания тромбоцитов в плазме. Таким образом, этот тип омолаживающей процедуры является безопасным, эффективным и перспективным методом омоложения и коррекции эстетических недостатков кожи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alves R., Grimalt R. A Review of Platelet-Rich Plasma: History, Biology, Mechanism of Action, and Classification // Skin Appendage Disord. 2018; 4 (1):18 – 24.

2. Andia I. Platelet-rich plasma biology. In: Alves R., Grimalt R., editors. Clinical Indications and Treatment Protocols with Platelet-Rich Plasma in Dermatology. Barcelona: Ediciones Mayo, 2016. 3 – 15.

3. Camps L. B. PRP in cosmetic dermatology. In: Alves R., Grimalt R., editors. Clinical Indications and Treatment Protocols with Platelet-Rich Plasma in Dermatology. Barcelona: Ediciones Mayo, 2016. 45 – 57.

4. Chen W. H., Lo W. C., Hsu W. C. et al. Synergistic anabolic actions of hyaluronic acid and platelet-rich plasma on cartilage regeneration in osteoarthritis therapy // Biomaterials. 2014; 35 (36):9599 – 9607.

5. Dilokthornsakul W., Dhippayom T., Dilokthornsakul P. The clinical effect of glutathione on skin color and other related skin conditions: A systematic review // J Cosmet Dermatol. 2019; 18 (3):728 – 737.

6. Ehrenfest D. M., Rasmusson L., Albrektsson T. Classification of platelet concentrates: from pure platelet-rich plasma (P-PRP) to leucocyte- and platelet-rich fibrin (L-PRF) // Trends Biotechnol. 2009; 27 (3):158 – 167.

7. Franco D., Franco T., Schettino A. M. et al. Protocol for obtaining platelet-rich plasma (PRP), platelet-poor plasma (PPP), and thrombin for autologous use // Aesthetic Plast Surg. 2012; 36 (5):1254 – 1259.

8. Freymiller E. G. Platelet-rich plasma: evidence to support its use // J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62:1046.

9. Gentile P., Cole J. P., Cole M. A. et al. Evaluation of not-activated and activated PRP in hair loss treatment: role of growth factor and ME AND TC | 5 cytokine concentrations obtained by different collection systems // Int J Mol Sci. 2017; 18: E408.

10. Graziani F., Ivanovski S., Cei S. et al. The in vitro effect of different PRP concentrations on osteoblasts and fibroblasts // Clin Oral Implants Res. 2006;17 (2):212 – 219.

11. Kim D. H., Je Y. J., Kim C. D. et al. Can Platelet-rich Plasma Be Used for Skin Rejuvenation? Evaluation of Effects of Platelet-rich Plasma on Human Dermal Fibroblast // Ann Dermatol. 2011; 23 (4):424 – 431.

12. Kramer M. E., Keaney T. C. Systematic review of platelet-rich plasma (PRP) preparation and composition for the treatment of androgenetic alopecia // J Cosmet Dermatol. 2018; 17 (5):666 – 671.

13. Lee J. W., Kim B. J., Kim M. N., Mun S. K. The efficacy of autologous platelet rich plasma combined with ablative carbon dioxide fractional resurfacing for acne scars: a simultaneous split-face trial // Dermatol Surg. 2011; 37:931 – 938.

14. Lynch M. D., Bashir S. Applications of platelet-rich plasma in dermatology: A critical appraisal of the literature // J Dermatolog Treat. 2016; 27 (3):285 – 289.

15. Matras H. Die Wirkungen verschiedener Fibrinpräparate auf Kontinuitat-strennungen der Rattenhaut // Osterr Z. Stomatol. 1970; 67:338 – 359.

16. O'Connell B., Wragg N. M., Wilson S. L. The use of PRP injections in the management of knee osteoarthritis // Cell Tissue Res. 2019; 376 (2):143 – 152.

17. Samadi P., Sheykhhasan M., Khoshinani H. M. The Use of Platelet-Rich Plasma in Aesthetic and Regenerative Medicine: A Comprehensive Review //Aesthetic Plast Surg. 2019; 43 (3):803 – 814.

18. Sclafani A. P., McCormick S. A. Induction of dermal collagenesis, angiogenesis, and adipogenesis in human skin by injection of platelet-rich fibrin matrix // Arch Facial Plast Surg. 2012; 14:132 – 136.

19. Ulusal B. G. Platelet-rich plasma and hyaluronic acid — an efficient biostimulation method for face rejuvenation // J Cosmet Dermatol. 2017; 16 (1):112 – 119.

20. Weibrich G., Kleis W. K., Hafner G. Growth factor levels in the platelet-rich plasma produced by 2 different methods: curasan-type PRP kit versus PCCS PRP system // Int J Oral Maxillofac Implants. 2002; 17:184 – 190.

21. Whitman D. H., Berry R. L., Green D. M. Platelet gel: an autologous alternative to fibrin glue with applications in oral and maxillofacial surgery // J Oral Maxillofac Surg. 1997; 55:1294 – 1299.