Комбинированные протоколы коррекции инволюционных изменений кожи кистей рук

Петрий Марина Александровна
к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБУ ДПО «ЦГМА», врач-дерматовенеролог, косметолог клиники «Ланцетъ-Центр», ООО «Делайт-Ланцет», Москва.

Илешина Татьяна Викторовна
к.м.н., врач-косметолог, дерматолог, доцент кафедры дерматовенерологии и кос- метологии ЦГМА, гл. врач клиники «Вероника», медицинский советник АО «НПО «Микроген», член редакционного совета журнала «Метаморфозы», Москва.

Горбач Анастасия Владимировна
ординатор кафедры дермато-венерологии и косметологии ФГБУ ДПО «ЦГМА», Москва.

Руки играют ключевую роль в повседневной жизни человека, позволяют осуществлять взаимодействие с окружающим миром не только на физическом «тактильном», но и на эмоциональном уровнях. Это не только универсальный инструмент для создания, преобразования и манипулирования объектами, но и часть тела, которая умеет осязать, постигать и исследовать, выражать чувства и эмоции индивида. С эстетической точки зрения данная анатомическая зона выступает в роли биологического маркера возраста [1, 2]. Во все времена внешний вид рук мог многое рассказать о происхождении, профессии, социальном статусе человека. Ввиду этого проблема сохранения молодости данной анатомической зоны не теряет актуальности и по сей день, а нехирургические малоинвазивные подходы эстетической коррекции кожи тыльной поверхности кистей становятся все более востребованными в практике врачей-косметологов по всему миру.

Кожа кистей рук – особая анатомическая область, которая подвергается инволюционным изменениям быстрее, чем кожа лица, шеи и зоны декольте, что, прежде всего, связано со структурно-анатомическими и функциональными особенностями ее строения [3]. Так, кожа тыльной поверхности кистей нежная, тонкая и подвижная, эпидермис и дерма имеют минимальную толщину, сравнимую с кожей периорбитальной области [4].

Кроме того, покровные ткани данной анатомической локализации отличаются низкой складчатостью сосочкового слоя дермы, малоразветвленной капиллярной сетью, небольшой плотностью сальных желез, широким разнообразием сенсорных рецепторов, а также незначительным объемом подкожно-жировой клетчатки [4, 5]. Кисти рук по сравнению с другими областями человеческого тела более уязвимы к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды – УФ-излучению, высоким и низким температурам, механическому трению, химическим агентам, а также влиянию эндогенных факторов (генетическая предрасположенность, гормональные изменения, соматические заболевания, стресс), что способствуют ускоренному развитию клинических признаков хроно- и фотостарения [6].

Эстетические недостатки, наблюдающиеся при инволюционных изменениях тыльной поверхности кожи кистей, как правило, включают в себя:

• пигментные поражения вследствие фотоповреждения кожи, нарушения функции меланоцитов (солнечное лентиго, актинический кератоз, поствоспалительная гиперпигментация, утолщение рогового слоя, наличие новообразований кожи);
• «специфические» проявления старения данной анатомической области, развитие которых связанно с анатомо-топографическими особенностями строения кистей и прогрессирующей с возрастом потерей объема мягких тканей («скелетизация» тыла кисти, контурирование венозных сосудов и сухожилий, наличие выраженных кожных складок, визуальное увеличение окружности и изменение формы межфаланговых суставов);
• «неспецифические» признаки дерматопороза, наблюдающиеся как при фото-, так и при хроностарении (сухость, морщинистость кожи с подчеркнутым кожным рисунком, снижение тонуса и тургора покровных тканей) [5, 7, 8].

Тактика коррекции инволюционных изменений кожи рук

Учитывая полиэтиологичность проявлений старения рук и то, что вышеперечисленные эстетические недостатки в большинстве случаев сопровождают друг друга, тактика коррекции инволюционных изменений кожи данной анатомической области требует комплексного персонализированного подхода с использованием широкого спектра современных терапевтических мероприятий, инъекционных и аппаратных методов лечения с доказанной эффективностью и безопасностью. При этом выбор стартовой терапии определяется преобладанием того или иного клинического признака.

Фотостарение развивается в результате воздействия ультрафиолетового излучения и высокоэнергетических HEV-лучей видимого спектра, ввиду чего с целью профилактики его клинических проявлений на кожу должны наноситься препараты для наружного применения, содержащие SPF-фактор, степень защиты которого определяется фототипом кожи пациента [9]. В терапии признаков фотостарения кожи тыльной поверхности кистей могут быть использованы следующие методики: химический пилинг, фотоомоложение, аблятивные, неаблятивные, Q-switched лазерные технологии, радиочастотный микронидлинг, дермабразия, криотерапия, фотодинамическая терапия, мезотерапия, плазмотерапия, биорепарация и биоревитализация [10–13].

С целью косметологической коррекции прогрессирующей потери объема мягких тканей тыльной поверхности кистей применяют инъекционные препараты на основе гиалуроновой кис- лоты, гидроксиапатита кальция, полимолочной кислоты, коллагена, гладких нитевых имплантатов типа соединений поликапролактона и поли-L-молочной кислоты, полидиоксанона, а также аутотрансплантацию жировой ткани [14, 15].

В терапии инволюционных изменений кожного лоскута тыльной поверхности кистей, направленной на улучшение качественных характеристик кожи, широко используются аппаратные, инъекционные методы лечения, а также местные средства, содержащие в своем составе активные компоненты – гиалуроновую кислоту, антиоксиданты, пептиды и ретинол [8].

Терапевтическая тактика при инволюционных изменениях кожи данной локализации должна быть выстроена с учетом морфотипа (атрофический/ астенический, нормотрофический или гипертрофический морфотип) и стадии старения кистей, а также индивидуальных особенностей и потребностей пациента [16, 17]. При выборе методики лечения и рабочих параметров при проведении аппаратных процедур следует учитывать анатомо-топографическое строение и морфологические особенности покровных тканей данной области: кожа тыльной поверхности кистей более уязвима в отношении заживления, риска инфекционных осложнений, возникновения рубцовых деформаций и вторичной поствоспалительной пигментации [18].

Клинические примеры

Пациентка А., 61 год, обратилась с жалобами на ухудшение состояния кожи кистей рук, наличие множественных пигментных пятен и «выступающих» над поверхностью кожи новообразований. Пациентка отмечала, что наличие данной симптоматики оказывает негативное влияние на качество ее жизни (рис. 1).

Анамнез. Пациентка отмечает постепенное ухудшение состояния кожи тыльной поверхности кистей в течение последних 10 лет. Со слов пациентки, регулярное использование местных косметических средств, а также проведение эстетических процедур, направленных на коррекцию возрастных изменений кожи данной анатомической области, ранее не проводилось. Профессиональных вредностей не имеет. Аллергологический анамнез – без особенностей. Соматическая патология: компенсированный сахарный диабет 2-го типа.

Status localis: кожный процесс носит распространенный характер, локализуется в области тыльных поверхностей обеих кистей, верхних конечностей и лица. Представлен множественными очагами солнечного лентиго, единичными себорейными кератомами. При осмотре тыльной поверхности кистей отмечается умеренное снижение тургора и эластичности тканей, сухость кожи. Подкожно-жировая клетчатка кожи тыла кистей выражена умеренно, вены и сухожилия практически не визуализируются. Фототип кожи по Фитцпатрику – II, степень выраженности возрастных изменений кистей рук по шкале Merz Hand Grading Scale – 3 (умеренная редукция подкожно-жировой клетчатки; легкая визуализация вен и сухожилий); морфотип старения кожи кистей рук – III (гипертрофический).

Рис. 1. Оценка состояния кожи кистей рук пациентки А., 61 год, до (А) и через 1 месяц после (Б) проведенного лечения, включающего IPL-терапию, лазерное удаление новообразований и инъекционную биорепарацию

Тактика эстетической коррекции тыльной поверхности кистей у данной пациентки включала проведение следующих процедур:

• удаление себорейных кератом с использованием эрбиевого лазера Er:YAG 2940 нм;
• IPL-терапия (режим Dye-SR; плотность энергии 6–10 Дж/см2; длительность импульса 12 мс; сильное ох- лаждение кожи) — 2 процедуры с интервалом 3 недели, направленные на коррекцию пигментации и улучшение текстуры кожи;
• инъекционная биорепарация (ГК – 14 мг/мл, 3000 кДа, витамин С, глутатион, цистеин), объем введенного препарата за 1 процедуру – 0,75 мл на одну кисть, техника введения папульная, курс процедур – 3 процедуры с интервалом 3 недели.

Результат лечения. Через 1 месяц после завершения терапии было отмечено значительное улучшение состояния кожи кистей рук: уменьшение выраженности пигментации, выравнивание тона кожи, повышение эластичности и тургора тканей. Пациентка выразила высокую удовлетворенность эстетическим результатом и улучшением качества жизни.

Пациентка Т., 54 лет, обратилась с жалобами на ухудшение внешнего вида кистей рук, наличие признаков фотоповреждения покровных тканей – пигментных пятен, тусклого цвета и потери упругости кожи (рис. 2).

Анамнез. Пациентка отмечает постепенное ухудшение состояния кожи кистей в течение последних 5 лет. Ежедневно использует крем для рук с увлажняющим действием. Со слов пациентки, эстетические процедуры, направленные на коррекцию возрастных изменений кожи кистей, ранее не проводились. Профессиональных вредностей не имеет, однако много времени проводит на открытом солнце. Аллергологический анамнез не отягощен. Соматические заболевания: компенсированная артериальная гипертензия.

Status localis: кожный процесс носит распространенный характер, локализуется в области тыльных поверхностей обеих кистей, верхних конечностей, шеи и лица. Представлен множественными очагами солнечного лентиго. При осмотре тыльной поверхности кистей отмечается незначительное снижение тургора и эластичности тканей. Подкожно-жировая клетчатка кожи тыла кистей хорошо выражена, степень возрастных изменений кистей рук по шкале Merz Hand Grading Scale – 2 (легкая редукция подкожно-жировой клетчатки; слабая визуализация вен). Морфотип старения кожи кистей рук – III (гипертрофический). Фототип кожи по Фитцпатрику – II.

Рис. 2. Оценка состояния кожи кистей рук пациентки Т., 54 лет, до (А) и через 1 месяц после (В) проведенного лечения, включающего IPL-терапию и инъекционную биорепарацию

Тактика эстетической коррекции тыльной поверхности кистей у данной пациентки включала проведение следующих процедур:

• IPL-терапия (режим Dye-SR; плотность энергии 7–11 Дж/см2; длительность импульса 12 мс; сильное охлаждение кожи) — 2 процедуры с интервалом 3 недели, направленные на коррекцию пигментации и улучшение текстуры кожи;
• инъекционная биорепарация (ГК – 14 мг/мл, 3000 кДа, витамин С, глута- тион, цистеин), объем введенного препарата за 1 процедуру – 0,75 мл на одну кисть, техника введения папульная, курс процедур – 3 процедуры с интервалом 3 недели.

Результаты лечения. Через 1 месяц после завершения терапии было отмечено уменьшение выраженности пигментации, выравнивание тона кожи, повышение эластичности и увлажненности тканей.

Пациентка, Б., 56 лет, обратилась с жалобами на выраженную сухость, истончение, потерю упругости и тусклый цвет кожи кистей рук, наличие заметных «возвышающихся» подкожных вен и пигментных пятен (рис. 3).

Анамнез. Пациентка отмечает постепенное ухудшение состояния кожи кистей в течение последних 10 лет. Ранее косметологические процедуры, направленные на коррекцию возрастных изменений тыльной поверхности кистей рук, не проводились. Ежедневно использует крем для рук. Профессиональных вредностей не имеет, аллергологический анамнез не отягощен. Соматические заболевания: компенсированная артериальная гипертензия.

Status localis: кожный процесс носит распространенный характер, локализуется в области тыльных поверхностей обеих кистей. Представлен очагами солнечного лентиго, складчатостью и истончением кожи. При осмотре тыльной поверхности кистей отмечается выраженное снижение тургора, эластичности и увлажненности тканей, наличие статических морщин.

Подкожно-жировая клетчатка кожи тыла кистей выражена умеренно, отмечается ее значительная редукция, а также рельефная визуализация вен и сухожилий – степень проявления возрастных изменений кистей рук по шкале Merz Hand Grading Scale – 5. Морфотип старения кожи кистей рук – II (нормотрофический), фототип кожи по Фитцпатрику – II.

Рис. 3. Оценка состояния кожи кистей рук до (А), во время (Б) и после (В) проведенного лечения, включающего IPL- терапию, инъекционную биорепарацию и контурную инъекционную пластику кистей рук инъекционным наполнителем на основе гиалуроновой кислоты

Был применен комбинированный подход, включающий:

• IPL-терапию (режим Dye-SR; плот- ность энергии — 6–8 Дж/см2; длительность импульса — 12 мс; сильное охлаждение кожи) — 3 процедуры с интервалом 2 недели;
• инъекционную биорепарацию (ГК – 14 мг/мл, 3000 кДа, витамин С, глутатион, цистеин), объем введенного препарата за 1 процедуру – 0,75 мл на одну кисть, техника введения папульная, курс процедур – 3 процедуры с интервалом 3 недели;
• контурную инъекционную пластику кистей рук с использованием препарата на основе гиалуроновой кислоты (23 мг/мл) по 0,5 мл на каждую кисть, техника введения веерная, линейно-ретроградная.

Результат лечения. Через 1 месяц после завершения курса процедур было отмечено выраженное осветление, выравнивание тона и улучшение вязко-эластических свойств кожи, уменьшение визуализации вен и сухожилий, увеличение объема мягких тканей тыльной поверхности кистей.

Измерение эластичности и увлажненности кожи

Рис. 4. Изменение показателей увлажненности и эластичности кожи до и после комплекса процедур у трех пациенток (А – пациентка А., Б – пациентка Т., В – пациентка Б)

С диагностической целью было проведено измерение показателей эластичности и увлажненности кожи до и после комплексного лечения инволюционных изменений тыльной поверхности кистей с использованием аппарата Aramo Smart Wisard (ASW-300, Южная Корея) (рис. 4). Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод о том, что проведенные терапевтические мероприятия способствовали не только улучшению внешнего вида кожи, но и выраженному повышению ее качественных характеристик.

И в заключение

Оценивая данные современных научных исследований, а также рассмотренных клинических наблюдений, можно сделать вывод о том, что признаки фотоповреждения кожи встречаются при всех морфотипах и стадиях старения кистей, а их количество коррелируют с возрастом и фотостарением лица [16]. На сегодняшний день в лечении симптомокомплекса фотоповреждения кожи предпочтение отдается комплексному терапевтическому подходу – использованию защитных топических средств, активных местных агентов, аппаратных процедур и инъекционных препаратов с доказанной эффективностью и безопасностью.

Известно, что снижение синтеза гиалуроновой кислоты и увеличение скорости ее распада наблюдается не только с возрастом, но и при воздействии факторов окружающей среды. Так, УФ- излучение приводит к ее ускоренной деградации, о чем свидетельствует снижение содержания гиалуронана в дерме летом по сравнению с зимним периодом. Имеются данные, что данный полисахарид, являясь одним из основных компонентов внеклеточного матрикса, выполняет функцию природного регулятора ряда биологических процессов – миграции фибробластов и пролиферации эпителиальных клеток, стимуляции ангиогенеза, активации компонентов гомеостаза, принимает непосредственное участие в гидродинамике клеток и тканей, ионном обмене, процессах межклеточного взаимодействия [19, 20]. Таким образом, широта функциональных возможностей гиалуроновой кислоты подчеркивает ее незаменимость в коррекции признаков как фото-, так и хроностарения.

Чтобы снизить биодеградацию в коже, увеличить эффективность и обеспечить безопасность вводимых препаратов, применяется технология твердофазной модификации гиалуроновой кислоты, при которой процесс модификации полисахаридной молекулы осуществляется различными биоактивными соединениями (аминокислотами, витаминами, пептидами и микроэлементами) под действием ультравысокого давления и сдвиговой деформации без использования дополнительных сшивающих реагентов (кросс-линкеров). Данная технология позволяет «привить» на молекулу гиалуроновой кислоты активные компоненты и соединения, не изменяя их пространственную ориентацию. Эти компоненты, высвобождаясь по мере разрушения основной цепи гиалуроновой кислоты, создают депо биологически активных веществ в месте введения биорепаранта, тем самым обеспечивая пролонгацию достигаемого эстетического результата [20].

Так, витамин С, как ингибитор тирозиназы, блокирует образование меланина в коже, играет роль в стабилизации межклеточного вещества соединительной ткани, уменьшает проницаемость капилляров, оказывает антиоксидантное действие. Серосодержащие аминокислоты (цистеин и глутатион) восстанавливают окисленную аскорбиновую кислоту до первоначальной активной формы, а также тормозят перекисное окисление липидов.

Таким образом, применение инъекционных препаратов на основе высокомолекулярной гиалуроновой кислоты, модифицированной активными компонентами с использованием технологии твердофазной модификации, позволяет активировать метаболизм основных клеточных структур кожи, восстанавливать повреждения межклеточного матрикса дермы и более эффективно защищать покровные ткани организма от воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды [19].

Несмотря на стремительное развитие косметологии и anti-aging медицины, значительная доля исследований сфокусирована на коррекции возрастных изменений лица, зоны шеи и декольте, в то время как омоложение кистей рук остается менее изученным направлением, что формирует дефицит клинических протоколов и стандартизированных подходов к лечению инволюционных изменений кожи данной анатомической области. Разработка и внедрение эффективных методов профилактики и коррекции признаков старения кистей рук имеет значительный потенциал для повышения качества жизни пациентов, улучшения комплексных программ anti-aging терапии, а также способствует повышению качества оказания медицинской помощи по профилю косметология.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сметник В.П. Медицина климактерия. – М.: Медицина. 2006. – 763 с.
2. Bains R.D. Hand aging: patient’s opinions / R.D. Bains, H. Thorpe, S. Southern // Plast. Reconstr. Surg. – 2006. – Vol. 21 (4). – P. 117.
3. Jih M.H. Fractional photothermolysis for photoaging of hands / M.H. Jih, L.H. Goldberg, A. Kimyai-Asadi // Dermatol Surg. – 2008. – №34 (1). – P. 73–78.
4. Бондаренко И.Н. Ультразвуковая характеристика кожи, мягких тканей лица, шеи, кистей рук у женщин разных возрастных групп: нерандомизированное обсервационное кросс-секционное исследование // Кубанский научный медицинский вестник. – 2021. – № 28(3). – С. 16–28.
5. Морфологические изменения тканей после имплантации биодеградируемых нитей для коррекции инволюции кожи тыльной поверхности кисти / И.А. Чекмарева, О.В. Паклина, А.Л. Тищенко, Х.А. Абдуво- сидов, М.А. Агапова // Морфологические ведомости. – 2020. – № 28(1). – С. 43–50.
6. Староватова П.А., Губанова П.А. Современные методы омоложения рук // KOSMETIK international. – 2014. – № 4. – С. 130–137.
7. Jakubietz R.G. The ageing hand. A study to evaluate the chronological ageing process of the hand / R.G. Jakubietz, D.F. Kloss, J.G. Gruenert, M.G. Jakubietz // Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. – 2008. – №(61). – P. 681–686.
8. Лапатина Н.Г. Современные методы омоложения кожи рук // Вестник эстетической медицины. – 2009. – Т. 8, № 1. – С. 73–79.
9. Снарская Е.С. Фотостарение кожи: современные аспекты // Вестник дерматологии и венерологии. – 2011. – № 2. – С. 98–103.
10. Гиалуроновая кислота – ключевая «молекула» в коррекции признаков фотостарения кожи / Н.В. Грязева, А.Г. Стень- ко, Ю.Г. Суховей // Кремлевская медицина // Клинический вестник. – 2018. – № 1. – С. 94–100.
11. Современные методы диагностики и лечения мелазмы / И.В. Серая, С.В. Мураков, Г.Э. Баграмова // Вестник последипломного медицинского образования. – 2022. – № 4. – С. 34–38.
12. Riyaz F.R. Hand rejuvenation / F.R. Ri- yaz, D. Ozog // Semin Cutan Med Surg. – 2015. – № 34(3). – P. 147–152.
13. Cabrera-Ramírez J.O. Platelet-Rich Plasma for the Treatment of Photodam- age of the Skin of the Hands / J.O. Cabre- ra-Ramírez, A.G. Puebla-Mora, A. Gon- zález-Ojeda, D. García-Martínez, J.A. Cor- tés-Lares, A.R. Márquez-Valdés, G.I. Contreras-Hernández, J. Bracamontes-Blanco, J.A. Saucedo Ortiz, C. Fuentes-Orozco // Actas Dermosifiliogr. – 2017. – № 108(8). – P. 746–751.
14. Метод коррекции инволюционных изменений кожи тыльной поверхности кистей нитями с насечками PCL-PLLA / М.А. Агапова, О.В. Паклина, А.Л. Тищенко [и др.] // Вестник последипломного медицинского образования. – 2019. – № 3. – С. 34–39.
15. Анатомия и омоложение кистей рук / Н. Азиб, М. Валсамис, Л. Виест, В. Гассия, У. Гут, М. Лефевр-Вилардебо, Ж. Савари, Р. Якубиец // Expert2Expert, E2e Medical Publishing. – Париж. – 2013. – 253 с.
16. Губанова Е.И., Староватова П.А. Морфотипы старения кожи кистей // Клиническая дерматология и венероло- гия. – 2018. – № 17(2). – С. 118–125.
17. Carruthers A. A validated hand grading scale / A. Carruthers [et al.] // Dermatol. Surg. – 2008. – Vol. 34 (2). – P. 179–183.
18. Методы коррекции фотостарения рук / П.А. Староватова, Е.И. Губанова, А.А. Вавилова, Г.Ш. Закирова // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2016. – № 3. – С. 78–82.
19. Селянин М.А. Избранные труды. – M.: Издательский Дом «МАГИСТР-ПРЕСС», 2015. – 320 c.
20. Михайлова Н.П. Влияние интрадермального введения модифицированной гиалуроновой кислоты на морфофункциональное состояние кожи у пациенток с инволюционными изменениями // Вестник дерматологии и венерологии. – 2013. – Т. 89. – № 5. – C. 152–159.